骨科手术同意书

【简介】感谢网友“隔几天就改名”参与投稿，下面是小编整理的骨科手术同意书（共7篇），希望对大家有所帮助。

篇1：骨科手术同意书

外 科13床，患者姓名;李自克，性别；男，年龄；34岁。

经检查临床诊断1、右尺骨鹰嘴粉碎性骨折2，腰1-5横突折，

3、右第5肋肋骨骨折并血气胸，4、肺挫伤。 需进行 右尺骨鹰嘴粉碎性骨折切口复位内固定术 手术治疗。手第一文库网术具有一定的`危险性，在告知家属（单位领导）

及相关责任人，对手术风险表示理解并愿意承担手术风险，自

愿签字；

1. 麻醉意外及风险。

2. 手术过程中发生脂肪栓塞及相关并发症。

3. 手术后内固定物松动或断裂。

4. 手术中损伤邻近的神经，血管。

5. 手术后再发骨折。

6. 手术后骨不愈合或延迟愈合。

7. 手术后骨折并发症；肌萎缩、功能受限、慢性疼痛等。

8. 手术后切口感染延迟愈合。

患者及家属意见

患者及家属签字

医师签字

年 日 月

篇2：LEEP手术同意书

姓名： 年龄： 生育：□有 □无

住址及电话：

临床诊断：

□宫颈糜烂（ Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° ）

□宫颈息肉

□宫颈囊肿

□外阴、阴道、宫颈、肛周增生物（尖锐湿疣、乳头状瘤） □前庭大腺囊肿/脓肿（左 右）

其他：

LEEP手术可能出现以下情况：

1. 宫颈刺激综合症：因刺激宫颈引起迷走神兴奋，致恶心、呕吐、心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命。

2. 手术中可因炎症导致出血过多，一般情况下给予局部压迫或特殊用药后可止血，严重者需住院观察。

3. 术后第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，若大于月经量的出血，需止血治疗。

4. 良性宫颈病变一次手术治愈率约为95%，因病情需要有些患者需要做二次甚至三次手术。

5. 宫颈管可能粘连导致经血排出不畅，出现腹痛，需及时就诊。

6. 麻醉药物过敏、毒性反应、高热等。

7. 为确保治疗成功，患者需遵医嘱LEEP手术同意书用药并来院复查。

8. 其他：

同意上述事项，接受手术，请签字。

患者签字：

家属签字： 与患者关系： 医生签字：

年 月 日 年 月 日

篇3：手术知情同意书

患者  性别  年龄  身份证号码 科室 床号

住院日期 病案号 临床诊断：

拟行介入检查（手术）术名称 本病例严重情况或特殊问题

麻醉方式 检查（手术）医师

根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：

1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

8、其他：

我已详细阅读以上内容，对医师护士的'告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名  日期：年月日时分

（需附有效证件复印件、授权文件）

主治医师或获得授权的医务人员签名  日期：年月日时分

科主任（上级医师）签名  日期：年月日时分

篇4：手术知情同意书

患者姓名     性别        年龄  岁     床号   床       住院号

术前初步诊断：

手术方式：     参加手术医师：

患者拟定于   年   月   日实行    手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：

1、可能发生麻醉意外危及生命；

2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；

3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；

4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；

5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；

6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；

7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；

8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，()必要时需要再次手术；

9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面）

谈话医师签名：

年  月  日  时

篇5：手术治疗知情同意书

1．因局麻可有下腹不适和疼痛。

2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

6．术后可能复发，需做进一步治疗。

7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等 。

8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________ 家属（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

谈话医生（签字）：_________

_________年____月____日

篇6：腹腔镜检查及手术知情同意书

腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：

1．麻醉以外，需要抢救。

2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠 。

5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6．术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________

家属（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：_________

篇7：口腔拔牙手术知情同意书

口腔拔牙手术知情同意书

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

籍贯______________________ 住址_________________________

1．有无拔牙史（有 无）

2．有无药物及麻醉过敏史（有 无）

3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）

4．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）

5．是否处于月经期或妊 娠期（是 否）

6．是否空腹（是 否）

7．是否急性炎症期（是 否）

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，

4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。